Adresát a podklad
Odesílatel: [doplnit: Odesílatel: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Adresát: [doplnit: Adresát: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Vztahuje se ke smlouvě / nemovitosti: [doplnit: Smlouva / nemovitost]
Prosba o prověření platby
Podle naší evidence zůstávají neuhrazené tyto položky: [doplnit: Rozpis: období, druh platby, splatnost a zbývající částka]
Požadovaná jistina celkem: [doplnit: Požadovaná jistina v Kč] Kč. Prosíme o úhradu nebo doložení platby či sdělení námitek do [doplnit: Navržený termín úhrady nebo vyjádření].
Platební údaje a kontakt: [doplnit: Platební údaje a kontakt pro nesrovnalosti]
Vyjasnění
Pokud byla částka uhrazena nebo s evidencí nesouhlasíte, zašlete prosím podklady ke společnému ověření. Tato upomínka není výpovědí, uznáním dluhu ani exekučním titulem.
Datum a podpis odesílatele
V [doplnit: Místo podpisu] dne [doplnit: Datum podpisu].
Podpis odesílatele: ____________________