Rozsah přehledu
Pronajímatel: [doplnit: Pronajímatel: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Nájemce: [doplnit: Nájemce: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Smlouva: [doplnit: Smlouva / nemovitost]
Období: [doplnit: Sledované období]
Evidence
Dohodnuté platby: [doplnit: Předpis: měsíc, nájem, jednotlivé zálohy a splatnost]
Skutečné úhrady: [doplnit: Úhrady: datum, částka, identifikace platby a přiřazení]
Rozdíly k ověření: neuvedeno
Omezení přehledu
Zápis neprovádí automatické přiřazení plateb ani výpočet dluhu. Záloha se zde neoznačuje za konečný náklad. Přehled není zákonným vyúčtováním služeb ani uznáním dluhu.
Podpisy
V [doplnit: Místo podpisu] dne [doplnit: Datum podpisu].
Podpis první strany: ____________________
Podpis druhé strany: ____________________