Identifikace přílohy
Předávající: [doplnit: Předávající: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Přebírající: [doplnit: Přebírající: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Nemovitost a smlouva: [doplnit: Nemovitost a vazba na smlouvu]
Seznam
[doplnit: Každá položka: místnost, název, počet, označení a stav]
Fotodokumentace: neuvedeno
Výhrady: neuvedeno
Význam zápisu
Soupis zachycuje vybavení a zaznamenaný stav. Nejde o automatické ocenění věcí ani souhlas s paušální náhradou za běžné opotřebení.
Podpisy
V [doplnit: Místo podpisu] dne [doplnit: Datum podpisu].
Podpis první strany: ____________________
Podpis druhé strany: ____________________