Účastníci a předání
Předávající: [doplnit: Předávající: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Přebírající: [doplnit: Přebírající: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Dne [doplnit: Datum předání] se předává: [doplnit: Předávaná nemovitost]
Související smlouva: [doplnit: Odkaz na související smlouvu]
Zjištění
Stav a vady: [doplnit: Stav místností, povrchů, zařízení a zjištěné vady]
Měřidla: [doplnit: Měřidla: druh, výrobní číslo, stav, jednotka a čas odečtu]
Předané přístupové prostředky: [doplnit: Klíče, čipy a ovladače včetně počtu]
Přílohy: neuvedeno
Další kroky
Dohodnuté kroky: neuvedeno
Zápis zachycuje zjištěný stav; sám neurčuje odpovědnost za škodu ani její cenu.
Podpisy
V [doplnit: Místo podpisu] dne [doplnit: Datum podpisu].
Podpis první strany: ____________________
Podpis druhé strany: ____________________