Účastníci a předmět
Půjčitel: [doplnit: Půjčitel: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Vypůjčitel: [doplnit: Vypůjčitel: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Bezplatně se přenechává: [doplnit: Přesně určená nemovitost a příslušenství]
Sjednaný účel: [doplnit: Sjednaný účel užívání].
Doba a náklady
Výpůjčka trvá od [doplnit: Začátek výpůjčky] do [doplnit: Konec výpůjčky a vrácení]. Za samotné přenechání se nesjednává úplata.
Provozní výdaje: [doplnit: Skutečné provozní výdaje, kdo je platí a jak se doloží]
Předání a vrácení
Dohodnutý postup: [doplnit: Stav, předání a postup vrácení]
Podklad vychází ze sjednané doby a účelu. Neoznačuje tento vztah za výprosu bez takového vymezení.
Podpisy
V [doplnit: Místo podpisu] dne [doplnit: Datum podpisu].
Podpis první strany: ____________________
Podpis druhé strany: ____________________