Identifikace
Pronajímatel: [doplnit: Pronajímatel: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Nájemce: [doplnit: Nájemce: jméno / název a potřebné identifikační údaje]
Smlouva: [doplnit: Smlouva a nemovitost]
Přijatá jistota: [doplnit: Skutečně přijatá jistota v Kč] Kč.
Podklady vypořádání
Úročení: [doplnit: Úročení: období, podklad a částka nebo nevyřešený rozdíl]
Jednotlivé uplatněné položky: [doplnit: Uplatněné položky: titul, částka a důkaz; při žádných napište žádné]
Sporné nebo dosud otevřené otázky: neuvedeno
Vrácení
Navržená částka k vrácení: [doplnit: Částka navržená k vrácení v Kč] Kč. Úhrada: [doplnit: Účet, termín a způsob vrácení]
Částky byly zadány ručně; aritmetickou správnost a právní podklad každé položky je nutné zkontrolovat. Podpis převzetí přehledu sám neznamená uznání sporného nároku.
Podpisy
V [doplnit: Místo podpisu] dne [doplnit: Datum podpisu].
Podpis první strany: ____________________
Podpis druhé strany: ____________________